(नियम ५ सँग सम्बन्धित)
१. (क) जग्गाधनीको नाम, थर र वतन:
(ख) जग्गा धनीले प्रेषित गरेको विवरणको व्यहोरा :

जग्गाधनी वा किसानले माथि लेखिए बमोजिमको विवरण प्रेषित गरेकोले सो विवरणमा जग्गाधनी वा किसानको चित्त नबुझेमा ऐनका म्याद भित्र सबूद प्रमाण संलग्न राखी सो सम्बन्धमा उजुर दिन सूचित गरिन्छ ।
उखडा सम्बन्धी अधिकारी :-
स्थान :-
मिति :–